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Fiche sanitaire

L’ENFANT

L’ÉCOLE

LES PARENTS

PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L’ENFANT

PERSONNE 1 (le cas échéant)

PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L’ENFANT

PERSONNE 2 (le cas échéant)

PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L’ENFANT

PERSONNE 3 (le cas échéant)

PERSONNES AUTORISÉES A VENIR CHERCHER L’ENFANT

PERSONNE 4 (le cas échéant)

AUTRES INFORMATIONS

VACCINS

PAI
RÉGIME ALIMENTAIRE*

SORTIES*

J’autorise mon enfant scolarisé en élémentaire à rentrer seul après :

DIVERS

J’autorise le centre de loisirs à :

Je certifie que les renseignements postés sur cette fiche sont exacts et autorise, en cas d’accident, le directeur du centre de loisirs à prendre toutes les décisions rendues nécessaires par l’état de mon enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence suivant les prescriptions des médecins*.

PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER

(formats acceptés PDF, PNG, JPEG. Une photo avec votre téléphone portable est possible).

Pièce d’identité du demandeur
(carte d’identité, passeport, carte de séjour, carte professionnelle, permis de conduire).

ET

Carnet de vaccination de l’enfant.

Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, les informations recueillies ci-dessus sont nécessaires au traitement de votre demande. Vous disposez d’un droit d’accès, d’opposition et de rectification des informations vous concernant auprès de la mairie de Fleuy-Mérogis. La mairie de Fleury-Mérogis s’engage à ne pas communiquer vos informations à des fins commerciales à des tiers.

* Remplir obligatoirement.

FLEURY MAG'

fleurymag90

GUIDE DE LA VILLE

Guide ville 2017 18 1

GUIDE DES ASSOCIATIONS

Guide assos 2017 18 1

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Mardi21AoûtSemaine 34 | ChristopheJGibbeuse croissante

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